számú melléklet

A fogadó FELSŐOKTATÁSI INTÉZMÉNY SZÁNDÉKNYILATKOZATA

(MINDEN PÁLYÁZAT TÍPUS ESETÉN)

Pályázó neve:

Születési név:

Szül. év, hely:

Anyja neve:

Lakcím:

Adóazonosító jel:

Levelezési cím:

E-mail cím:

NEPTUN kód:

Ösztöndíjpályázat megnevezése (KÓD):

A kutatási téma tudományterület/tudományági besorolása (KÓD):

Kutatási téma címe:

Befogadó felsőoktatási intézmény: <név, kar, intézet/DI>

A pályázat benyújtását támogatom, a pályázóval együttműködöm, és egyúttal nyilatkozom arról, hogy a pályázat támogatása esetén az intézményi befogadó nyilatkozatot rendelkezésére bocsátom.

Kelt: …………………….., …………(év)………………….(hónap)………(nap)

P.H.

……………………………………………………………………

a fogadó felsőoktatási intézmény aláírása

Dr. Kuminetz Géza

rektor